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              フリガナ
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A お届け先
               フリガナ
               お名前                   様

                住所

              電話番号


B 注文の確認のお返事は返信メールいたします。

C お届け希望日時    月    日   □特になし     □午前中      □12時〜14時 
                           □16時〜18時  □18時〜20時  □20時〜21時

D 購入商品         デジスコボード          個

E 支払方法    □ 銀行振込み    □  現金書留    □ 店頭受取り  

F 領収書      □不要

             □必要    あて名                       様
G 通信欄








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                代表   大澤 一郎

〒370−0517
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